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小说推荐《疾痛的故事》，由网络作家“凯博文”近期更新完结，主角方筱丽剑桥，精彩内容欢迎阅读！小说详情介绍：我本书中的论述揭示了，疾痛的经验和意义是临床医疗的核心。医学的目的是既要控制疾病过程，也要治疗疾痛的经验。这在慢性疾病患者与医疗系统的关系中显得再清楚不过：对他们来说，控制疾病是有定义限定的，而帮助处理由病症引起的生活困难才是主要问题。从慢性疾痛的人性状况来看，不管是诠释疾痛意义，还是在亲近的个人关...

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第十六章 意义中心模式对医学教育和实践的挑战

第十六章 意义中心模式对医学教育和实践的挑战

决定寻求医学诊断就是要求诠释……患者和医生一起神奇地重建经验的意义……一旦尘埃落定，事情有了适当的解释，一旦经验和诠释相符，一旦患者有了前因后果连贯的“解释”，使他不再觉得自己是不可知的无常的牺牲品，他的症状通常就会被驱除。

——利昂·艾森博格（1981，245）

我认识吉米已经九年了——而在神经心理学上，他一点也没有改变。他仍患有最严重、最具毁灭性的柯沙科夫精神病，对孤立的事物的记忆超不过数秒钟，自1945年起就有的严重健忘症。但从人性的角度，在心灵上，他有时全然是个不同的人——不再浮躁、不安、厌烦、迷失，而是全神贯注于美和心灵世界，他的兴趣包括克尔恺郭尔的所有类目——美学、道德、宗教、戏剧……经验科学、经验主义，还没算上灵魂，也不包括构成和决定个人存在的东西。或许，其中不无既是哲学也是临床医学的教益：在柯沙科夫精神病或痴呆症，或此类灾难中，不管人的器官受到多大的损伤……通过艺术、亲密交谈、共享、抚慰人的心灵而重新整合的可能性，总是存在，并不衰减。即使在起初几乎绝望的神经毁坏境况下，这种可能性仍会被保存下来。

——奥利佛·萨克斯（［1985］1987，39）

现在我要请读者考虑一个问题：医学的目的是什么？如果我们考察像美国这样的现代工业社会的庞大医疗卫生事业，就很难想象这么根本性的大问题能够得到答案。这样做似乎有点唐突，会过分草率地简化一个复杂的社会系统。这个系统是如此多元、琐碎，以致读者可能会这样回答：有多少个医学机构，可能就有多少个目的，怎么不问，为什么要问医学？这个问题似乎同样荒谬。

然而，除非我们提出这个目的问题，否则就不可能让这个职业或医护人员负责任，我们也不知道患者应该向医疗保健系统要求些什么。而且，如果不问，我们就默认了我们这个时代主流经济的陈腔滥调：医生-患者关系与其他服务承办商与顾客之间的商业关系一模一样，毫无不同；医护业也是个以控制共同市场为目的的集团企业。错，医疗与经济密切相关，这不假，但它肯定不可能仅仅如此而已。

在每个社会中，治愈都有个道德核心，我认为这就是医学的主要目的。疾痛经验以及由患者-医生关系产生的要求，清晰地揭示了这种结构，但它却被痊愈过程中的非治疗方面的狭隘检查所掩盖。我本书中的论述揭示了，疾痛的经验和意义是临床医疗的核心。医学的目的是既要控制疾病过程，也要治疗疾痛的经验。这在慢性疾病患者与医疗系统的关系中显得再清楚不过：对他们来说，控制疾病是有定义限定的，而帮助处理由病症引起的生活困难才是主要问题。

从慢性疾痛的人性状况来看，不管是诠释疾痛意义，还是在亲近的个人关系中处理深受搅扰的情绪，都不可当作无关紧要的工作而忽略。其实，它们构成了医学的重点，是医生必须从事的工作。若对这些问题不闻不问，那就是医生职业工作上的一个根本纰漏。在这特定的意义上，我们可以这样说：尽管当代生物医学在控制疾病上有巨大的进步，却已背弃了医学的目的。这种由外在社会力量和内在职业动因共同造成的扭曲，给慢性病人、他们的家人，以及治疗他们的医生，增添了极大的负担。

当我们把医疗放在医学的中心时，我们就不能不重新考虑医学教育：医科学生和住院医生必须接受训练，学会艾丽斯·奥尔科特、豪伊·哈里斯、安蒂根妮·佩吉特、帕特里克·埃斯波西托、戈登·斯图尔特，以及本书的其他故事主角所需要的治疗工作；我们也不得不面对医疗保健系统，以及更广泛的社会结构中干扰这些治疗任务的障碍；我们还必须接受医学研究事业，它虽然对急性疾病的控制，做出了难以磨灭的贡献，却似乎对慢性疾痛造成的问题视而不见。这就是说，在慢性病的治疗中，如果以医学的中心目的来评鉴医学研究的话，那它似乎是不相干的。当疾痛取代疾病成为我们主要的兴趣时，我们就会以一个现在尚不流行的方向，重新思考医学。这个方向，与内在的专业人员的兴趣和外在的观察者的评论都是背道而驰的。以此看来，医学既是问题的一部分，也是解决问题之道。

医学教育

当学生进入医学院时，他们对希望成为哪种医生，希望为患者提供哪种服务的想法，通常带有高度的理想色彩。及至毕业时，许多人的理想已不复存在。专业化过程使医生的观念发生变化，原来往往过分浪漫主义的新手形象，时常讽刺性地被过分实用主义的高技术、高收入的职业期待所取代。目前的医学教育机构，对慢性病人医护的影响可能是灾难性的。因为这种教育鼓励医生相信，疾病比疾痛更为重要，他们只需要生物医学知识，而不需要疾痛的社会心理和文化方面的知识。他们所受的教育认为，在临床治疗中运用安慰剂效应是过时的做法。他们相信，心理治疗是不识时务的，只有精神科医生才必须学习。医学教育中的社会科学和人文科学成分，是本书讨论的中心观念，却不受重视，很少有学生完全自觉地与它们相关联。就如我已经在第八章中描述过的，住院医生所受的夹道鞭打式的严格训练，甚至可能使医生的人性退化，当然不可能促使他们致力于社会心理上治疗的训练。

我的结论是尖锐、刺耳的。当然有许多医生突破了这种模式。事实上，要成为社区中有经验的家庭医生，也许需要一种解放，即通过实践经验，从教育所得的职业偏见中解放出来。而且，有些训练项目——尤其是在家庭医学、基础内科和小儿科的某些比较先进的部门——就已经在强调我认为对医治者极为重要的某些方面。还有，虽然精神病学处于医学主流的边缘，它却一直注重患者的生活简历。我相信，虽然令人遗憾，但总体而言，我的判断是正确的。

要改变这种可悲的状况，就必须使患者和家属的疾痛经验故事，在医学教育过程中受到更多的重视。唯有如此，医生才能获得适当的态度、足够的知识和技巧，使他们能够胜任撰写慢性病人的不幸的微型民族志工作，或给予临终病人以支持，抑或能与来自不同族裔的患者家属协商共处。怎样才能实现这一变革？

我认为，唯一有效的改革方法是，由下而上地重建医学教育大纲。否则，医生的价值观和行为就不可能改变。必须改变课程，把时间花在教育学生如何诠释疾痛故事，如何评价疾痛经验上。设置医学社会学和人文科学方面的课程只是个开端，我们还必须有教导学生处理医患关系和监督他们临床经验的途径。如果能够让学生明了，这些技巧普遍地为他们的老师和临床医生所重视，那么，我在第十五章中所讨论的，关于实行临床工作重心的基本态度，就会受到鼓励。他们的老师中，必须要有慢性病治疗方面的模范名医。甚至医学院的入学标准也必须优先考虑对社会心理学、文化和道德领域确有兴趣和背景的学生。

至于写微型民族志的技巧，可以让学生走出课堂和医院，跟随患者深入到地方社区中去磨炼。学生可以在患者的家中以及他们与医疗卫生机构和社会救济人员的应对中观察患者。根据我的经验，学生常常不会受邀去患者的工作场所，但通常会有接近家属、朋友和邻居的机会。听取熟悉本地区的社会科学家的报告，往往会帮助学生对患者的民族志内容的组织，得出更确切的全貌。临床治疗的导师应该批阅这些报告，不要批评这些文章的质量，而要评估他们认真观察与临床治疗相关的细节，并根据患者的特殊社会环境贴切而有见地地诠释这些细节的能力。善于引发患者和家属的解释模式，并能以一般人能理解的话解释生物医学模式的能力，不只是来自在临床专家监督下常常有机会实践这些活动的门诊和住院部，也来自患者的家里。将来会出现一种生活史文学，学生会从中发现各种引发患者生活故事，并学习撰写简单传记的策略技巧。不过最重要的是，必须常常给予学生机会，让他们诠释这些故事的主要意义。学生的经验会随着阅读来自患者世界的传记和小说而丰富起来。

此外，医学院的教授们必须旗帜鲜明地支持这些经验的重要性。为了让学生相信，理解疾痛是他们所受教育的关键的一部分，他们必须知道，他们将接受掌握相关技巧的考核。不能胜任这些工作，或无法表现正确的态度和知识，应该与心脏科、外科和妇产科的疾病知识和检查的考核失败一视同仁。应该要求这些学生补课和重考。持续无法显示必要的态度、知识和技巧者，应该被开除。医科学生和住院医生必须牢记，如果他们不能学好如何为慢性病人提供心理-社会治疗，他们就不能毕业成为医生。

医学院的教授们一定要言传身教，认同在医生的一般训练中，疾痛与疾病一样重要的观点。这个新的教育方针需要对医学院的全体教职员进行再教育，也要求对学院的报酬系统进行改革，通过升迁和待遇制度明确表明，医学的心理-社会领域是全体教职员的中心使命。出现一大批心理-社会导向的医生的楷模，是这场改革的关键。

毕业后的住院医生甚至受到更大的挑战。也许，即使令人不愉快，也必须首先老实地承认，现行的许多训练方案，不言而喻地灌输了一些价值观和行为方式，它们与对患者的人道医疗背道而驰。将心理-社会学方面的练达成分掺进现行的教育训练课程，也许这还不够，因为整个教育结构与其有效的同化作用相冲突。例如，在慢性病的治疗中，极大部分现象是病人上门就诊，因此，临床医生必须与社区的社会服务网络合作。然而，许多训练课程却只重视急性病患的住院治疗，忽视慢性病人的门诊治疗。训练课程使受训者与社区隔离，并常常使他们产生慢性病患者是问题病人的印象，因为慢性病人总是不见好转，经常需要医生的服务。再说，由于训练课程制造的紧张和危机的气氛，使住院医生们精疲力竭，只求生存，这样，阻碍学习人道医疗的环境永远存在（Groopman，1987）。要改变这种环境，就必须要从根本上改变医院的训练课程。这些课程设置往往较多地受廉价医疗人手需要的驱使，而较少考虑患者的要求。年轻的实习医生往往在无意中剥夺患者的人性，如果我们要阻止这种现象，就必须停止剥夺年轻医生的人性。

那些训练课程，培训住院医生花五到十分钟时间处理前来复诊的慢性病人，或者引导他们注重昂贵技术的使用，轻视花费工夫的面谈和谈话治疗的技能，这是错误的路线。要扭转它们，须推出新的治疗的轻重缓急次序和操作规则。对患者的医护的评估，不能仅限于过分狭隘的经济效益数额，还应该包括该治疗对疾痛经验和疾痛意义问题作何处理的评估。医疗费用问题终究会提到最前面。假如医生用十五分钟时间使用内诊镜的收入，十倍于他作半小时的感性访谈，那么，心理-社会学的训练简直不可能对医护行为产生任何显著的影响。因此，医疗的经费必须包括适当程度地帮助患者处理疾痛经验的费用。因为有证据显示，心理-社会性干预可以减少医疗费用和长期病残，所以要求改革体系，给医生以适当的补偿，并非是离谱的（Mumford等人，1984；Osterweis等人，1987）。

没有适当的制度支撑，在医学院和住院医生训练课程中所学到的东西，也很难运用到现实的医疗实践中去。也就是说，医生可能已准备就绪，具备了足够的心理-社会治疗的技能，但医疗执行系统却尚不具备奖励机制，支持这种治疗——事实上，这个系统甚至有实际的抑制所用。就如海伦·麦克诺顿在第十四章中所说的，治疗越来越多地被医疗单位的经理人员们看作商品。当代资本主义的价值体系，不仅主控我们时代的医疗机构，也主导着医疗的价值取向。与这个价值体系相一致，钱被用来使医疗这个商品增值，为的是能从此商品中获得更多的利润（Mumford等人，1984；Osterweis等人，1987）。因此，当今医疗制度看重的，不是医生如何有效地帮助慢性病人解决苦痛，而是计较花了多少时间与金钱，还剩多少利润。高品质的治疗不总是符合成本效益的，至少，在支配我们时代的政治制约下，费用被狭窄地定义时确是如此。（不同的政治导向，可能会改变这些制约的性质，使我们大家都来重新思考更好的医疗提供方式。）

美国的乃至其他工业化国家的医疗制度，都需要进行改革。情况正在加速恶化。对现代医疗制度的批评已经指出，它的主要问题是获得治疗的不平等性，以及谁该从医疗中获益的不公正性。这些问题本身都值得重视（Starr，1982；Navarro，1986）。但对这些问题的解决方法，大概不可能就能处理我所提出的问题。这个问题也许最好被看作是种文化困境，困住了现代社会的价值观，以及履行这些价值观的专门职业。我们时代的世俗宣传和医疗专业的“仪式专家”对待病人都很差劲。这个专业看起来似乎不错，但它授权的职业宗旨却大有问题；它的从业人员分崩离析；它与患者的关系深受干扰。最起码，它需要根据我们所考虑的医疗方式加以改革。

医疗卫生系统

现在，让我们把医疗卫生系统，当作是以治疗疾痛经验为中心的事业，重新加以考察。在我们社会中，疾痛患者关心的是什么？也就是说，医疗卫生系统处理疾痛患者的哪些问题？

当健康卫生规划者或公共卫生专家们拟定医疗卫生系统的蓝图时，他们通常只考虑生物医学的设备，即医院、诊所、私人疗养院、康复护理中心。如果一位人类学家被请来规划，那他会描绘出一个范围更广的医疗卫生系统，包括许多十分不同的成分。

值得注意的是，大部分慢性疾痛的医护，并非是由生物医学机构或专业医生提供，而是来自家庭（Kleinman，1980，179-202）。这种家庭（或大众）医护领域是疾痛恶化最早被确认和处理的地方。五花八门的疗法会被用来自我和家庭医疗及护理，这包括休息、改变饮食、偏方、按摩、服用非处方药或现有的处方药、从增湿器到特殊家具的各种器械、感情上的支持和宗教行为等。这种非医学专业的治疗还包括来自朋友和其他人的建议，诸如该怎么办，何时该去找医生，何处为宜，是否应该遵从现任医疗提供者的建议，或者是否该另找医生，等等。邻近的药房和健康食品商店也常常卷入这个外行治疗网络。

对关心慢性病人的医生来说，家庭治疗场所是非常重要的。事实上，在一些少数族裔和非西方文化中，是病人家庭，而非其本人，负责决定治疗方式（如在第九章中，我们从那个癌症患者的病案描述中所看到的）。然而，很少有医生对家庭医护环境具备系统的知识，或者努力研究家庭治疗对病人作用的评估方法。制药公司则不同，他们在媒体上的广告——药品的主要成本开销——基本是针对家属的，把他们看作“外行医生”。大众医护领域是个巨大的消费源，也是一个绕开医生的巨大产业。这一领域的商品化，有助于病人家属更多地介入有效的治疗调解，但遗憾的是，经常会导致不适当、不必要、坦率地说是危险的做法。

医疗卫生系统改革面临的难题，是要提高医生对大众医疗的潜在可行方面的认识。这样，医生才能帮助他的患者及其家属，增强他们对知识和技术资源的理解和控制，使自我医疗更有成效。医生鼓励精明的自我医疗的意愿，有赖于对有些法律的改革，因为这些法令限制患者得到管制药品，而这些药品对他们的治疗很关键。现在患者和他们的家人可以购买血压检测、儿童耳道检查和尿液测试器具。那么，在合格的监管下，为什么他们不应该不需处方就能购买那些有关他们症状的必要的药品呢？所谓久病成良医，慢性病患者是（或者可以学习成为）他们的疾痛经验的专家；他们还可以积累和发展治疗自己疾病的一些技术。可以为这一目的特别准备一些录影带和书面资料。将患者及其家属作为治疗提供者的正规训练，不啻是一种权力下放宣言，具有象征和实际意义。我认为，把患者看作同事，把治疗看作是一个合作的过程，会大大改善患者-医生关系的质量。我感觉到，我们正缓慢地、无计划无顺序地向这一改革移动。现在所需要的，是更有实质性的有组织的改革。

这种医疗改革听起来虽然简单，却被种种棘手问题所困。它需要辅之于政治、法律和医学的同步改革——因此，它可能很容易被当作乌托邦而摒弃，但我想那将是个可悲的错误。在北美社会，已经有广泛的医疗自助运动。它之所以受欢迎，部分是因为这是抵制受专业支配的一种形式；也部分是因为这是对专业医疗能力有限性的一种正当认知。医生助理和其他辅助医疗人员训练中发展起来的技巧，也可以在家庭治疗场所里运用。政治家也许会对这种改革感兴趣，因为它有可能减少医疗卫生费用，并改变患者对医疗业日益增强的敌对态势。必须鼓励公共卫生规划者和教育专家，去研究如何使患者及其家属的自我医疗合理化的方法。社会调查和民族志的资料是必要的，它们能更准确地映射和引导大众的治疗决定和行为。而进一步了解这种改革的法律、立法和伦理的层面也是至关重要的。不过，慢性病人及其家人必然以某种方式，越来越强烈地要求对他们医疗所需的资源，拥有更大程度的控制。我相信，他们最终会成功地达到这一目标。

与家庭医治相类似的，是民间治疗。民间医疗者（俗称江湖郎中）包括非常广泛的各种非专业的、通常不合规章制度的“专家”。民间治疗者的成分复杂，从辅助医疗的类似专业人员，到宗教治疗师；从五花八门的业余心理治疗师，到半合法、甚至非法的秘方贩子；从少数族裔的传统医生，到健康食品顾问、按摩师和影响主流大众的电视演播者，可谓鱼龙混杂。在北美社会，民间治疗已有长远的历史。与许多人的预期相反，当我们社会的科技相当发达时，民间医疗者并未减少，反而激增。譬如，麦圭尔（1983）曾经描述，纽约市的一个中产阶级郊镇里，就有一百多种民间治疗。它们包括从传统（譬如宗教）到最新潮的形式（譬如极性疗法、虹膜学、合作疗法）。传统的中医师、瑜伽师、各种基督教和犹太教圣灵治疗师、草药郎中、武术和其他锻炼形式的专家，以及一些胆大妄为的骗子，都曾积极参与过此书描述的一些患者的治疗。

虽然民间治疗者常常是有益的，但他们提供的药物和疗法，有时会干扰生物医学医生的治疗，甚至它们本身也是有危害的（Kleinman and Gale，1982）。医生通常会被瞒着，不知道他们的患者正在接受民间治疗，即使患者的这种做法涉及不顺从医嘱和导致不良后果。患者不愿把他们的非生物医学治疗告诉医生，因为他们知道他们的医生不屑于此；至于医生，他们干脆不理会或不过问这种治疗。对医生来说，生物医学面临的挑战，是要他们承认民间治疗不只是在第三世界，而且在当代西方社会也是重要的。既然它们是那么无处不在，而慢性病人又是如此渴望接受任何帮助，所以医生应该假定，他们的患者在慢性疾痛过程中，可能会接受民间治疗。尊重患者的观点应该包括，乐于了解他们接受所谓的另类治疗。同时也应该意味着，医生要尝试决定何时采用民间疗法是有益的，何时接受它们可能是有害的。医生的审核认可，是与患者共同协调医学与外行解释模式的不可或缺的一部分。

在北美的医疗卫生系统里，医疗的专业领域是多元的。替代医疗业——像脊椎按摩治疗、整骨疗法和自然疗法，都有其自己的组织、执照章程和资格考试、学校、教科书和研究。眼科医生与验光师竞争需要配眼镜的眼科病人；精神科医生与社工人员和心理学家竞争家庭咨询业务；在有些地方，产科医生与助产士争夺接生婴儿。生物医学机构虽然是由医生主控，主要的雇员却不是医生。护士、社工人员、心理学专家、理疗师、职业治疗师、口腔卫生士、呼吸和放射科技师、医生助理、实验室技师、救护车驾驶员、精神健康助理、翻译员、营养师、假肢专家，以及医院和康复疗养院中大量的辅助员工，占生物医学机构雇员的百分之九十五以上。残障病人接受的治疗，大多来自以上生物医学以外的卫生专业。即使慢性病人来看医生时，他们大部分时间也是与接待员、护士和各种辅助专业人员在一起。这些工作人员的价值作用，常常被医生所低估。他们对患者的贡献往往不被认同，如同他们造成的延误、沟通的障碍，以及患者对治疗的挫折感往往被忽视一样。

根据我个人的经验，即使医生对心理-社会问题有所认识时，他们办公室的职员，以及与他们合作的辅助专业人员，也未必意识到这个问题。事实上，我所遇到的最粗陋的机械主义和缺乏人性的治疗提供者，是比较低层次的职员和技术人员，他们似乎没有意识到他们所做的工作也是对患者治疗经历的一部分。显然，所有的辅助专业人员，应该在尊重苦痛，富于人情地对待疾痛经验的职业架构中，接受训练。

治疗专业场所的制度，是以医学专业为中心，而不是以患者为中心。泽鲁巴维尔（Zerubavel，1981）曾经用医院的时间安排，令人信服地说明这一点。也就是说，医院的时间表更适合办公时间和医院工作人员的需要，而不是患者及其家属的需要。医院的空间安排也是如此，因此，在这个治疗专业区域里走动，许多患者会被弄糊涂；能让使用者明白这个系统的地图很少；它的各部门间的沟通常常不畅通。慢性疾病患者在这个专业体系中，花费了他们人生的太多时间，结果，他们倒比医生更清楚，哪个结构障碍与不必要的官僚程序在浪费他们的时间和精力，在制造挫折和怨苦。这种来自内在知情者的对官僚体系劣迹的了解，很少受重视，并被用来改变专业体系，使之适应患者的需要。要这样做，不是件容易的事。

不过，医疗专业系统同时也使医生有挫折感，特别是那些有志于处理患者及其家属的疾痛问题的医生。我已经论述过，临床治疗工作的时间限制和报酬制度，是如何与对慢性病患者最有效的心理-社会治疗相违背的。其中，医学的法律诉讼顾虑尤其有害。医生必须时时小心，注意潜在的医疗纠纷，这必然会阻碍改革性的医疗方法，同时鼓励医生明哲保身，固守官方的文件（而非精神的）规定。试想，倘若医生害怕患者或家属的每一个错误，都将使他面临百万诉讼的危机，那他还会设计治疗分段法，以增强患者的自我治疗能力吗？现在是由法庭来解决伦理问题，譬如，由法庭来判定，究竟给临终期的疾痛病人提供多少治疗，以维持生命——甚至当患者和家人希望终止治疗时。这种倾向阻碍了医生，使他们在慢性病人最需要医生的人道体现时，犹豫不决，顾虑重重。过分大量的文档工作，是通过政府各个监督部门控制医生行为的一种行政手段。结果，它使医生变得麻木不仁，同时占用了大量本可以用以更好地医治患者的时间。医疗的官僚主义，可以说使慢性病人在与医疗卫生机构打交道中遇到的问题雪上加霜。因为官僚效率会成为（其实常常是）高质量医疗的敌人。或许最大的难题，就如第十四章中几位医生已经观察到的那样，是如何使生物医疗制度人性化。

近来，外行和专业的“治疗师”激增，他们声称有特别的技巧，能对令慢性病患者及其家属头疼的长期疾痛心理、性和家庭层面提供帮助。当医生在从事越来越复杂的技术问题时，他们是否应该把咨询工作拱手让给其他专业人员？如果是这样，医生功能的这种基本分裂，是否也会导致医疗的社会心理成分，也进一步与其相辅相成的生物医学相分离？这种分裂会导致医生的异化和人性退化吗？如果医学的心理疗法被整合成为医生临床工作的中心，那如何来保证它的质量？它又将如何获得基金和评估方法？在当代社会中，许多同样棘手的问题围绕着医疗的专业区域。直到如今，医疗制度的讨论一直是北美社会重大政策讨论的中心议题。不过我想提出的是，如果医疗制度要真正得到改革，我们医疗卫生系统的小型临床特性问题也必须成为讨论的中心。

把疾痛的医护与疾病的治疗整合起来，是极为重要的。培养鼓励这种整合的课程和方案很稀缺，这一方面是因为医学的发展有进一步将疾痛从疾病中分离的趋势，另一方面，专业和官方都不曾重视这一目标。从理想上说，医疗卫生制度应该彻底改造，以整合的观点为重建医疗提供结构。但从实践上说，重新创造是不可行的，但改革则是可行的。这种改革必须被视为对支持医疗卫生系统的价值观的改变。目前，这个体系考虑的，主要是经济利益、制度效率、职业竞争，以及非常有限地以疾病为中心的治疗规范。要改变这个价值体系，需要广泛的社会讨论，就如我已经倡导的。这种社会讨论可以将大众和专业运动联合起来，通过有效的政治方式，给医疗卫生系统必要的压力，以达到改革目的。

医学研究

为了对医学改革提供理性的支持，使它能更好地针对患者的疾痛医治需要，发展实践范式，医学研究也必须相应地改革。我们必须看到医疗拥有三大知识来源：生物科学、临床科学，以及医学社会科学和人文学。迄今为止，前两项学科的研究已有了充实的资源，并已形成了强健的事业。第三项研究领域，则至今未得到充分的发展。人类学、社会学、心理学、历史学、伦理学和文学的研究（医学人文科学）必须成为医学研究的重要科目，否则，我们会缺乏必要的知识，无法更系统地表达疾痛经验和意义。只要我们缺乏这种知识，就会延缓新的实践范式和有效的治疗策略的发展，这一研究领域与疾病问题的研究之间的巨大不平衡，就会继续存在。

我们需要集聚优秀的医学社会科学和人文科学人才的中心，作为医学院和医疗卫生机构的一部分，让他们在那里创造整理新的知识，评论现存的知识，并发展临床环境中有效益的方法论。要达到此目的，将需要更多的支持社会科学研究的基金，为医学社会科学家和人文科学家提供更多的职位。虽然医学人文科学不能简单地与人性化医护画等号，但是，如果医生能在一个从社会和道德视角看待医学的教育框架里接受训练，他们就较有可能获得必须具备的态度、知识和技艺。

我要再一次强调，鉴于有限的资源，以及如何运用这些资源的不同主张之间的冲突，要实现这种改革，将会受到来自医学内部和外部压力的夹击。除非扩展医学的学术讨论，使之超越分子和药物术语，将经验和意义等术语引进学术范围。不然，医学会重新增强医生对疾痛问题的职业抵制，而无助于扩大医生的职业视野。回避生病的人性方面的研究，像无形的铁链，束缚着医学专业和医生，使他们局限于狭窄的知识。由于这种禁锢，医学和医生缺乏应有的能力去处理慢性病治疗中最困难，却也是最基本的问题；它阻碍医生，使他们不能为患者的病情冒个人风险；也羁绊着医学，使它不能将道德知识运用于受苦受难问题。

我带着十分特别的憧憬撰写此书。如果可以说，战争太重要了，所以不能让将军单独来处理；政治太重要了，以致不能只让政治家独自处理。那么，我们也应该说，疾痛和医疗更是太重要了，因此不能仅仅诉之于医护人员，特别是不能指望那些在压制人性的制度下处理这些人类固有问题的医护人员。慢性病人的医生应该做的工作就是：在经历苦难的处境中，与患者及其家属站在同一条战线；医生与他们共患难，在疾病可以施行医药处理的时候给予协助；当医学技术干预受阻时，在最坏的时刻，医生也要在疾痛经验对患者和家人造成的后果中，参与等量的道德调节工作。我们时代商业化的自我形象，腐蚀了利他主义，把正派变成仅仅是一种职业姿态。与此相反，医治者的经验，可以是对人类智慧的探索，对容忍和勇敢典范的追求，对人性本质的善良、美德和教益的渴求。

小说《疾痛的故事》试读结束，继续阅读请看下面！！！

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